工 伤 认 定 申 请 表
申
请
人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：
年
月
日
xx
区人力资源和
社会保障局
职工姓名
性别
近期
一寸
彩照
身份证号码
家庭地址
工作单位
单位地址
联系电话
职业、工种或工作岗位
参加工作
时间
事故时间
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过
和治疗经过
简述（可附页）
申请事项：
申请人签字
按指纹
：
年
月
日
用人单位意见：
经办人签字
:
（公章）
年
月
日
区 人 社 部 门 意 见
经办人签字：
年
月
日
负责
人签字：
年
月
日
盖
章：
年
月
日
备注：
填
表
说
明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处
加盖单位公章
。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时...
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